眼部周围衰老可以引起一系列容貌形态的改变，包括皮肤松垂、过剩，眶隔筋膜松弛，眼轮匝肌松弛或增生，眶隔脂肪组织增生、疝出，球后脂肪增生，眦韧带松弛，鼻泪槽、鱼尾纹以及眼眶周围皱纹的出现等。

　　眼袋通常是指下眼睑部出现局部组织臃肿膨隆，所导致的畸形和不美观的表现，常伴有皮肤松弛，男女均可发生。通常发生于40岁以后的中年人，少数年轻人可有发生。 

　　一、下眼睑的年龄变化
    (一)年轻人的下眼睑
年轻人的下眼睑平滑，下睑支持韧带位于眶下缘，眶隔脂肪不疝出，眼轮匝肌在外侧与颧骨隆起融为一体，下睑的眶隔前区域与眶骨前区域过渡自然，光滑、平整，没有凹陷和膨隆畸形。

　　下眼睑皮肤色泽较深，厚度较薄，而颧部皮肤较厚，色泽浅，在中下部较为明显，当面部微笑，眼轮匝肌活动时，肌肉向外上移动，下眶缘和支持韧带的轮廓更加明显。眼睑皮肤与眶颊部皮肤的界限在年轻人不明显，随着年龄的增长，该界限变得越来越明显。

　　(二)老化的下眼睑
下睑老化的病理过程是由多因素引起的，因人而异，轻重不一，各不相同，但大都遵循一基本演变过程。

　　1．眼轮匝肌
    眼轮匝肌在解剖学上分为三个部分：睑板前部、睑部和眶部。在睑板部分，眼轮匝肌与睑板连接紧密，因而睑板能够紧贴眼球，不易外翻。然而在慢性刺激及经常眨眼的患者．该部分肌肉可以表现为增生肥厚，以年轻人多见。该部分及肌肉不易随年龄的增生而下垂。眼轮匝肌在下睑向下延伸，形成眶部，覆盖整个颧骨隆突，而不是止于眶缘。在眶缘处有下睑支持韧带与眶下缘骨膜连接。眼轮匝肌在眶外侧增厚与骨膜融为一体。由于该部分肌肉发达，面部活动丰富，易于形成皮肤小皱纹，即鱼尾纹。

　　2．下睑支持韧带(1ower lid—retainingligament)
    下睑支持韧带位于眶下缘，在内侧起点和外侧连接紧密。支持力较强，而内侧和中部连接较松，支持力量薄弱。因而随着年龄的增长，该部位脂肪易于疝出，重者可脱出眶缘，位于眶缘的前方。因此眼袋患者，以下睑中部和内侧较为明显，在外侧则不明显。

　　3．睑-颧部分界线
    睑-颧部分界线以内和中部较为明显。
    两者皮肤的质地和厚度不同，睑部皮肤菲薄，色素较深，与颧部皮肤形成明显的界线。Stuzin认为睑一颧部分界线的位置基本上不随年龄的变化而变化，但随年龄的增长，界限越来越明显，变化较明显的是两者的凸出曲线。

　　4．颧-颊部分界线
    颧部与颊部在年轻人中两者界限不明显．融为一体一随着年龄的增长，部分面部丰满者变化不明显，相当一部分人群颊脂肪下垂．而颧部由于颧支持韧带存在，两者界限逐渐明显：重者形成较深的沟槽，称为睑颊沟(naso-jugal crease)或泪槽(teartrough deformity)，其部位相当于颧骨隆突与上颌骨交界处。

　　二、眼袋成因与研究进展
    早期人们认为眼袋的形成主要是由眶脂肪过多和皮肤松弛所致。因此，在传统的眼袋整复手术中。去除过多脂防和皮肤被视为常规步骤。但这种手术式易出现下睑退缩、外翻、巩膜外露、下睑凹陷等并发症。

　　20世纪70年代以后，经结膜入路切眶脂肪的眼袋整复手术逐渐流行。这种手术式虽可有效地避免下睑外翻、退缩和切口瘢痕，但对下睑皮肤松弛明显者，手术后下睑   皱纹往往加重．而且因眶脂肪切除过多导致下睑凹陷的町能性依然存在。

　　近年来对眼袋的成因有了新的认识，认为眼袋的发生是眶脂肪量与下睑支持结构之间的正常平衡关系遭受破坏的结果。先天性眶脂肪过多可导致眼袋发生；眶脂防不多，但衰老引起的下睑支持结构松弛薄弱也可导致眼袋形成。

　　下睑支持结构包括内、外眦腱、下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔、睑板、睑囊筋膜等。据此，将睑袋分为原发性与继发性两类，前者多见于年轻人，往往因为家族遗传因素，导致先天性眶脂肪过多。

　　后者多见于中老年人，主要是由于皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜的退行性变，出现萎缩、松垂，导致眶内脂肪组织的膨出。对因先天性眶脂肪过多所致的原发性眼袋，传统手术式和结膜入路眶脂肪切除手术式均可取得满意效果；但对因衰老引起的下睑支持结构松弛薄弱所致的继发性眼袋，上述两种手术式的效果常不尽人意。

　　因此一些作者设计了旨在加强下睑支持结构，不强调切除眶脂肪，甚至保留眶脂肪的一些新手术式．

　　主要的手术式有：①切除部分眶脂肪和下睑皮肤，同时悬吊眼轮匝肌(Furnas，1978)。②切除部分眶脂肪及下睑皮肤，同时行睑板折叠手术(Jordan，1990)。③不切除眶脂肪，缝合睑囊筋膜(下睑缩肌)到眶下缘骨膜以加强眶隔(Dela Plaza，1988)。④不切除眶脂肪，仅折叠缝合松弛的眶隔(Huang，2000)。⑤释放，保留与利用眶脂肪,同时悬吊眼轮匝肌，切除多余的皮肤与肌肉(Hamra，1995)。⑥眼轮匝肌悬吊加外眦成形或睑板缩短(MeCord，1998)。

　　近来尚有人认为眼球支持结构，如Lockwood韧带失张力在睑袋形成中发挥了作用。提出了提升眼球悬韧带，还纳疝出的眶脂肪并加固眶隔的眼袋整复手术(Camir-and,1997)。

　　由此可见，必须针对眶脂肪、眶隔、眼轮匝肌和皮肤的变化，选择相应的手术方法矫正，才能达到预期的效果。

　　三、临床表现与分类
    (一)下眼睑的紧张度(10wer lid tone)下睑缘的紧张度是下眼睑手术需要考虑的重要问题之一，正常情况下下睑缘与角膜接触，当睑缘位置离开角膜时，结膜外露，当睑缘的外侧牵向外下方时，眼球外观上呈现圆形(round eye)，表明下眼睑紧张度低下。下睑缘的紧张度降低手术后易于发生下睑退缩或下睑外翻一下睑缘紧张度的检测有下眼睑捏提试验和下眼睑牵拉试验两种方法。

　　1．捏提试验(Snap back test)用示(食)指和拇指捏住下眼睑皮肤向前提起，如果眼球与下眼睑离开超过10mm以上，表明下眼睑张力低下。或者将眼睑提起后松开手指，如果睑缘迅速与眼球贴紧，说明下眼睑张力正常。

　　2．牵拉试验(lid retraction test)用示指将下眼睑向下牵拉，使睑缘离开眼球，松开手指观察睑缘的恢复情况，如果睑缘迅速与眼球贴紧，说明下眼睑张力正常。

　　(二)下睑皮肤
    手术前对下睑皮肤的皱纹、松垂程度、以及皮肤的弹性、厚度、是否有色素沉着、鱼尾纹的程度等作出判断。局部皮肤柔软，质地、弹性良好者。除皱效果较好。

　　(三)眼袋脂肪的量
    手术前应区分下睑膨隆是由于脂肪突出或眼轮匝肌增生肥厚引起。由脂肪突出引起的膨隆，轻压上睑，膨隆增强，患者微笑，眼轮匝肌收缩时，膨隆减弱；相反，眼轮匝肌收缩可以增强睫毛下的膨隆，俗称笑囊。

　　(四)眼球突出
    高度近视、甲亢等疾患可以引起眼球突出一由于眼球突出引起的下眼睑膨隆，进行下眼睑除皱效果不好，而且易于引起结膜外露和下睑退缩畸形，手术应慎重进行。

　　(五)上颌骨的发育程度
    患者取侧位，观察上颌骨颧部较突点与眼球较突点的位置。一般情况下颧部的突出点位于眼球的前方(positive vector)，反之则上颌骨发育不良(negative vector)，上颌骨发育不良者，下眼睑手术后易引起睑外翻。

　　(六)睑颊沟(naso—jugal crease，teartrough)
    手术前明确睑颊沟的有无、深浅与长度，以及颊部组织是否有下垂等。

　　(七)眼轮匝肌
    睫毛下的膨隆是由于眼轮匝肌收缩引起的，在微笑时明显，俗称“笑囊”，也称“泪袋”。一般情况下膨隆程度轻，随着年龄的增长，部分患者眼轮匝肌增生肥厚，膨隆加重。也有部分年轻人先天性眼轮匝肌肥厚，膨隆明显，有时伴有睑内翻。

　　根据眼袋及其周围组织老化的严重程度分为以下几种类型。

　　五、手术方法
　　(一)下眼睑眼轮匝肌肥厚矫正手术
    下眼睑眼轮匝肌肥厚常见于年轻人，多表现为睑缘下隆起明显，其原因为眼轮匝肌肥厚引起，不同于中老年患者由于眶隔脂肪疝出造成的眼袋，部分眼轮匝肌肥厚的患者可伴有睫毛内翻畸形，两者由于原因不同，治方法迥然不同，应予以鉴别。眼轮匝肌肥厚的治在于切除部分增生肥厚的眼轮匝肌。

　　在睫毛线下2—3mm沿睑缘用记号笔画出切口线，在鼻侧不超过泪小点，在外眦处随自然笑纹向外下延伸，如果颞侧还有多余的皮肤，切口线可以延伸到外侧眶缘，但一般不超出眶缘。切开皮肤或先做一切口，然后用眼科剪刀剪开皮肤，分离形成下睑皮瓣，切除紧贴睑缘下方的部分眼轮匝肌，用5-0微乔或丝线缝合肌肉。年轻患者不需要或仅切除少量多余的皮肤，防止切除皮肤过多，以免引起下睑外翻。用5-0尼龙线间断或连续缝合皮肤。局部压迫半小时后，拆除敷料，伤口暴露。手术后5天拆除缝线。

　　(二)结膜内切口眼袋整复手术
     翻转下睑，下睑结膜下浸润麻醉后，距下睑板下缘l-2mm处的中段，做一l～1．5cm的结膜横行切口。注意结膜切口不要做到下穹隆底部，该部位下睑组织增厚，不易显露眶隔，且该部位血管较粗大，易于引起出血。

　　一般下眼睑中央、内侧脂肪球突出较明显，大部分中、青年外侧脂肪球无明显突出。

　　经结膜入路行眼袋整形手术时，主要切除中央、内侧脂肪球，外侧脂肪球没有明显膨出，没有必要去掏切或强行切除外侧脂肪球。中央脂肪球比较容易显露，打开眶隔后，轻压眼球，中央脂肪球会从切口中自行膨出，用镊子提起脂肪球，分离脂肪包膜，用血管钳钳夹疝出的脂肪组织底部，使用剪刀剪除之，用双电凝烧灼止血。

　　止血时要求，放松止血钳脂肪回缩后，发生出血则很难重新将脂肪断端掏出止血，眶隔内出血有引起失明的危险，因此应防患于未然。

　　有作者喜爱用电刀直接切除脂肪组织，为专业起见切除时应先保留部分组织以便牵拉，防止断端回缩，止血后再全部切断脂肪球。切除中央脂肪球后，显露内侧脂肪球，在切口内侧分离，用直角拉钩牵拉周围组织，有利于内侧脂肪球的显露。内侧脂肪球显露后用相同的方法切除之。

　　切除内侧脂肪球时紧贴脂肪组织可以避免损伤下斜肌。松开血管钳，轻提下睑使剩余的脂肪组织回缩到眶隔内。结膜切口一般不需要缝合，可以涂擦少许抗生素眼膏。下睑用纱布覆盖，外用冰袋冷敷，嘱患者用双手压迫半小时后去除敷料自行回家。患者离开医院前应告诉联系方法，万一手术后出血，眼睛胀痛时及时与手术者联系，到医院复诊。

　　经结膜切口入路行眼袋整复手术时，应注意眶隔脂肪组织的切除量。经睑缘切口时内侧脂肪球往往切除不够，而结膜入路时外侧脂肪球则不易显露，有时会切除不够，手术时应注意分别寻找内、中、外侧脂肪球。

　　经结膜切口眼袋整形手术的优点：
    1.无眼外切口。
    2.下眼睑后缩轻微。
    3.无眶隔前眼轮匝肌损伤。
    4.不打开眶隔前壁。
    5.很少改变下睑位置，不会引起下睑外翻。
    6.下睑缘眼轮匝肌形态良好。
    在欧美等西方白色人种，激光除皱开展十分普遍，经结膜入路切除眶隔脂肪后，眶周应用激光除皱，两种方法联合应用，即祛除下睑疝出的脂肪，又可以消除细小的皱纹，效果良好。但对黄色人种，CO2激光除皱易于引起色素沉着或脱失，其临床应用受到一定的限制。

　　(三)下睑缘皮肤切口皮下剥离法
    1．适应证
    眶脂肪膨隆，伴皮肤松弛的中老年患者。

　　2．麻醉
    局部浸润麻醉。

　　3．手术步骤
    (1)切口设计：嘱患者稍向上视，使下睑皮肤展平。自下泪点稍外侧，距下睑缘3mm，横向平行下睑缘直到外眦角，再斜向外眦部外侧，顺鱼尾纹延伸约4～5 mm，用美蓝画线。
    (2)切开与剥离：按设计切口线切开皮肤，在皮肤与眼轮匝肌之间进行剥离，直达下眶缘。止血。
    (3)切除眶隔脂肪：用小拉钩将创缘拉向下方，暴露睑下区，在下睑中段顺肌纤维分开，可见菲薄的眶隔和其深面的脂肪组织。轻压眼球，剪开眶隔及脂肪包膜，中央部脂肪自动脱出，予剪除并止血，同样方法将内、外侧脂肪一并去除。
应注意在中央与内侧脂肪之间有一部分为下斜肌所分隔，慎勿在此做锐性深部分离，以免损伤下斜肌肌纤维及腱膜。去除脂肪量视个人眼袋大小而定，切不可全部去除，以免造成睑下区凹陷畸形。
    (4)三处脂肪球去除后，止血。
眶隔和眼轮匝肌分开处可不必缝合。
    (5)切除松弛皮肤：将下睑皮肤无张力地覆盖于创面，让患者视向头顶并张口，用美蓝画出多余皮肤的切除线，使其恰好能与上创缘对合为度。由外向内侧仔细剪除多余皮肤，皮缘对合良好，5-0尼龙线间断缝合皮肤。

　　4．手术后处理
    (1)切口线涂敷金霉素眼膏，纱布覆盖。
    (2)手术后24h后换药，暴露。
    (3)手术后5天拆线。

　　(四)皮肤一肌肉瓣眼袋整复手术
    1．适应证
    适用于皮肤眼轮匝肌及眶隔松弛的重型眼袋及55岁以上中老年人。

　　2．麻醉
    局部浸润麻醉。

　　3．手术步骤
    (1)切口设计：同“皮肤切口皮下剥离法”。
    (2)切开与剥离：按设计切口线切开皮肤，分开眼轮匝肌，用小剪刀将切口以下的皮肤与眼轮匝肌沿肌肉一眶隔之间进行钝性剥离，直达下眶缘。形成皮肤一肌肉瓣。止血。
    (3)切除眶隔脂肪：同“皮肤切口皮下剥离法”。
    (4)让患者视向头顶并张口，由外侧向内侧剪除多余的皮肤肌肉，将肌肉悬吊固定在眶外上缘的骨膜上。创面自然状态下无张力对合。间断缝合皮肤。

　　4．手术后处理
    (1)切口线涂敷金霉素眼膏，纱布覆盖。
    (2)手术后24h后换药，暴露。
    (3)手术后5天拆线。

　　(五)眶脂肪保留和眼轮匝肌悬吊法
    (Hamra下睑成形手术)该手术式由Hamra于1995年 先报道。

　　Hamra观察到年轻的面部轮廓主要由软组织覆盖，其下方的骨性标志不明显，没有眶下缘显现，眶区显得窄而浅，睑一颊复合体轮廓呈单凸形。随着年龄增长，覆盖眶区的软组织(皮肤、眼轮匝肌、眶隔等)逐渐松弛下垂；同时，眶周的骨性标志逐渐显现，眶脂肪不论是正常还是过多，均通过薄弱的眶隔向前疝出，使得眶区显得宽而深，眶下缘显现，睑一颊复合体轮廓呈双凸形。

　　Hamra认为，切除皮肤与眶脂肪的眼袋整复手术，虽可消除下睑的袋状畸形，但并不能矫正眶下缘显现、眶区宽而深等衰老征象，也不能恢复年轻的单凸形睑一颊复合体轮廓，而且易发生下睑退缩、下睑凹陷等并发症。

　　基于上述观察和认识，Hamra设计了释放、保留与利用眶脂肪的新的眼袋整复手术式。我们自1996年开始应用该手术式矫正继发性眼袋，至今已实施100余例，获得了满意效果。我们体会到，该手术式不仅可有效地去除眼袋，而且可同时矫正眶下缘显现等衰老体征，并兼有中面部提升作用。总体效果是产生一个年轻化的窄而浅的眶区和单凸形的睑一颊复合体轮廓。

　　现将此法介绍如下:
    1．适应证
    眶脂肪膨隆，伴有明显的下睑松弛和眶下缘显现体征的中老年患者。

　　2．麻醉
    眶下孔神经阻滞和局部浸润麻醉。

　　3．手术方法
    (1)切口设计：同“皮肤切口皮下剥离法”。
    (2)沿切口设计线切开皮肤及眼轮匝肌，在眼轮匝肌深面进行分离(分离范围超过眼轮匝肌下界)，形成皮肤一肌肉瓣。
    (3)用眼睑拉钩将皮肤一肌肉瓣向下方牵拉，暴露眶隔及弓状缘。
    (4)沿弓状缘剪开眶隔，释放眶脂肪，注意勿伤及内侧的下斜肌和外侧的外眦腱。
    (5)剪去一条眶隔筋膜，并剪开眶脂肪包膜，轻轻游离眶脂肪并向下推移，展平，用5-0无损伤线将其缝至眶下缘稍下方的骨膜上，并予修剪平整。
    (6)用眼科剪将下睑皮肤一肌肉瓣外上缘的皮肤与眼轮匝肌分离，设计内窄外宽、蒂在外侧的三角形眼轮匝肌肌瓣，其宽度视眼轮匝肌松弛程度而定。一般蒂部宽度不超过8mm。
    (7)将眼轮匝肌瓣旋转近90。(不翻转)并向上方牵拉，用3—0尼龙线将肌瓣蒂部缝合固定于外上眶缘的骨膜上，以缩紧悬吊松弛下垂的下睑肌肉与皮肤。缝合部位以远的肌瓣多余部分予以切除。
    (8)将切口下缘皮肤向外上缘牵拉，让患者视向头顶并张口，用美蓝画出多余皮肤的切除线，使其恰好能与上创缘对合为度。
由外向内侧仔细剪除多余皮肤，皮缘对合良好，用5-0无损伤缝线分层间断缝合皮肤。

　　4．手术后处理

    (1)切口线涂敷金霉素眼膏，双眼轻压包扎48h。
    (2)手术后48h后换药，暴露。
    (3)后5天拆线。